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2025-05-03 06:47:01 850次浏览

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住院病历书写内容及要求

1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。

3.入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。

医学证明是指由执业医师出具的医学证明，如疾病证明、病假证明、死亡证明、计划生育证明等。要求门诊医生严格按照症状出示诊断书和病假单，并记录在病历中。严禁给予恩惠。急诊病人的病假证明一般不应超过3天。如果加盖印章，登记证明（或小病历）必须在病假期间有效，过期后不再加盖印章，一般不会开具病假证明。如果是医疗证明（用于退休、辞职、换工作、意外事故等），请持有相关部门的医疗证明和病历，并加盖医院指定的专科医生签名和印章。

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如果是住院的，可以去医院复印病历，让当时的主治医生帮助开疾病诊断证明书。如果是门诊，需要带着门诊病历，去医院，找看病的医生开疾病诊断证明书。开病假证明，应到具有资质的正规医院，首先要根据具体病症挂不同科室的号，经门诊医生确诊疾病后，提供方案。要求经治医生开具诊断证明并盖章即可。