一份完整的病历包括几部分

2024-01-11 07:44:09    1785次浏览

一份完整的病历包括如下：

1、客观性病历资料包括：

（1）门诊病历；

（2）住院志；

（3）体温单；

（4）医嘱单；

（5）化验单；

（6）医学影像检查资料；

（7）特殊检查同意书、手术同意书；

（8）手术及麻醉记录单；

（9）病理资料；

（10）护理记录。

患方可以要求复印；医疗机构有提供复制病历的义务。卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、主观性病历资料包括：

（1）死亡病例讨论记录；

（2）疑难病例讨论记录；

（3）上级医师查房记录；

（4）会诊意见；

（5）病程记录。

主观病历主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和方案，并根据患者在过程中病情的变化调整方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和方案的制定及调整过程。患方不能要求复印；但可以要求封存。

法律依据：《医疗机构病历管理规定》第二条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第四条

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。